miércoles, 17 de febrero de 2016
martes, 16 de febrero de 2016
ESTUDIOS Y APTOS MEDICOS
Como todos los años, todos los deportistas deberán presentar los sus estudios médicos y los correspondientes aptos para poder practicar el deporte.
Los mismos son exigidos por el club y por la asociación de hockey de Buenos Aires, que no perite a ninguna jugadora participar del torneo metropolitano si no presentó los mismos.
Los estudios y aptos deben estar en poder de las madres encargadas y preparadores físicos (planteles superiores) antes del comienzo del torneo (19 de marzo).
Los mismos son exigidos por el club y por la asociación de hockey de Buenos Aires, que no perite a ninguna jugadora participar del torneo metropolitano si no presentó los mismos.
Los estudios y aptos deben estar en poder de las madres encargadas y preparadores físicos (planteles superiores) antes del comienzo del torneo (19 de marzo).
REQUISITOS:
Mayores de 13 años: Ecocardiograma (optativo), ERG, ECG, Laboratorio completo, orina completa, Rx tórax frente y perfil con informe y examen físico realizado por profesional del staff del Depto. Medico.
Menores de 13 años: ECG, orina completa, Rx tórax frente y perfil con informe y examen físico realizado por profesional del staff del Depto. Medico
Departamento
Medico C.N.H
Ficha
médica del deportista
Fecha:
La presente información
posee carácter medico-legal. Los
datos personales y de salud requeridos
deberán completarse en su totalidad
y con información veraz. Los datos
consignados serán tratados en forma confidencial.
Datos personales:
Nombre y Apellido:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Dirección:
Localidad: Teléfono
particular:
Teléfono celular:
DNI:
Obra social / seguro médico: Número:
Datos deportivos:
üDeporte: Talla: Peso:
ü
üEn caso de
emergencia contactar con:
-Nombre: -
Relación / Parentesco:
-
-Dirección: - Teléfono:
Antecedentes familiares (indicar a quien
corresponde):
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SI
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NO
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SI
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NO
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SI
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NO
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Cardiacos
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Hipertensión arterial
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Alergia / asma
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Anemia
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Diabetes
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Epilepsia
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Dermatopias
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Neurológicos
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Infecciosas
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Pulmonares
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Cáncer o Tumor
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Otros
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En caso positivo especificar:
.........................................
Antecedentes personales:
Grupo sanguino: …………
RH: … …. Vacunas: SI NO
Internaciones
clínico/ quirúrgicas: SI NO
En caso positivo
especificar: .........................................
Enfermedades
Crónicas: SI NO
Diabetes:
Asma:
Hipertensión
arteriar:
Enfermedades renales:
Enfermedades infecciosas
Obesidad:
Otras: (caso positivo especificar) ……………………………
Enfermedades del
corazón: SI
NO
Cardiopatías congénitas:
Soplos:
Arritmias:
Pérdida de conocimiento:
Otras: (caso positivo especificar)
…………………………
Enfermedades
respiratorias: SI NO
Neumonía:
Neumotórax:
Otras: (caso positivo especificar)
………………………
Enfermedades de los huesos, músculos y articulaciones: SI NO
En caso positivo especificar (tipo, localización,
tratamiento recibido, fecha y tiempo de
inactividad)………………………………………………………………………………
Enfermedades de
sistema nervioso: SI NO
En caso positivo
especificar:
...................................
Enfermedades
del aparato digestivo: S I NO
En caso positivo
especificar:
...................................
Alergias: SI
NO
En caso positivo
especificar:
...................................
Hábitos:
Toma medicamentos? SI NO
Alcohol: SI NO
Tabaco: SI NO
Realiza actividad deportiva
con altas temperaturas? SI NO
(Tuvo alguna vez
complicaciones?? ) SI NO
En caso positivo especificar: .................................
Evaluación
clínica:
Respiratorio: Normal Patológico
Cardiovascular:
Normal Patológico
Abdominal: Normal
Patológico
Neurológico: Normal
Patológico
Osteoarticular: Normal
Patológico
Otros: Normal Patológico
En caso positivo
especificar:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Exámenes
complementarios:
Radiografía tórax (frente y perfil) Normal Patológico
Electrocardiograma: Normal Patológico
Ergometría: (mayores
de 13 años)
Normal Patológico
Laboratorio completo:
Normal Patológico
Observaciones: (si usted considera
apropiado agregar algún comentario hágalo a continuación): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
El deportista se encuentra: APTO
para la práctica y
Competencia deportiva.
APELLIDO
Y NOMBRE DEL MEDICO: ………………………………
MATRÍCULA
N°: ……………… FIRMA: ……………………………
DIRECCION:
……………………. TELEFONO: ……………………
FIRMA
Y ACLARACION DEL DEPORTISTAS (O TUTOR EN CASO DE MENORES):…………………………………………………………………..
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