martes, 16 de febrero de 2016

ESTUDIOS Y APTOS MEDICOS

Como todos los años, todos los deportistas deberán presentar los sus estudios médicos y los correspondientes aptos para poder practicar el deporte.

Los mismos son exigidos por el club y por la asociación de hockey de Buenos Aires, que no perite a ninguna jugadora participar del torneo metropolitano si no presentó los mismos.

Los estudios y aptos deben estar en poder de las madres encargadas y preparadores físicos (planteles superiores) antes del comienzo del torneo (19 de marzo).

REQUISITOS:
Mayores de 13 añosEcocardiograma (optativo), ERG, ECG, Laboratorio completo, orina completa, Rx tórax frente y perfil con informe y examen físico realizado por profesional del staff del Depto. Medico.
Menores de 13 años: ECG, orina completa, Rx tórax frente y perfil con informe y examen físico realizado por profesional del staff del Depto. Medico


Departamento Medico C.N.H

Ficha médica del deportista
Fecha:                                                                                                

La presente información posee carácter medico-legal. Los datos personales y de salud  requeridos deberán completarse en su totalidad y con información veraz. Los datos consignados serán tratados en forma confidencial.                                                          
Datos personales:
Nombre y Apellido:                                                              Fecha de nacimiento: 

Estado civil:                                                                           Dirección:
Localidad:                                                                              Teléfono particular:
Teléfono celular:                                                                    DNI:
Obra social / seguro médico:                                                  Número:
Datos deportivos:
üDeporte:                              Talla:                                Peso:
ü 
üEn caso de emergencia contactar con:
-Nombre:                                                                  - Relación / Parentesco:
- 
-Dirección:                                                                - Teléfono:
 Antecedentes familiares (indicar a quien corresponde):

SI
NO

SI
NO

SI
NO
Cardiacos                  


Hipertensión arterial


Alergia / asma


Anemia


Diabetes


Epilepsia


Dermatopias


Neurológicos


Infecciosas


Pulmonares


Cáncer o Tumor



Otros


En caso positivo especificar: .........................................

 Antecedentes personales:
 


Grupo sanguino: …………  RH: … ….                         Vacunas:   SI                    NO 
Internaciones clínico/ quirúrgicas:                                                     SI                   NO
En caso positivo especificar: .........................................    
Enfermedades Crónicas:                                                              SI                     NO
Diabetes:                      
 


Asma:  
 


Hipertensión arteriar:

Enfermedades renales:

Enfermedades infecciosas

Obesidad:

Otras: (caso positivo especificar)                                             ……………………………           



Enfermedades del corazón:                                                  SI               NO   
Cardiopatías congénitas:                                                             
Soplos:
Arritmias:
Pérdida de conocimiento:  
Otras: (caso positivo especificar)                                                …………………………

Enfermedades respiratorias:                                                     SI              NO
 


Neumonía:
 


Neumotórax:
 



Otras: (caso positivo especificar)                                                  ………………………

Enfermedades de los huesos, músculos y articulaciones:          SI                 NO

En caso positivo especificar (tipo, localización, tratamiento recibido, fecha y tiempo de inactividad)………………………………………………………………………………
 


Enfermedades de sistema nervioso:                                              SI                 NO

En caso positivo especificar:                                                               ...................................
 


Enfermedades del aparato digestivo:                                          S I                   NO

En caso positivo especificar:                                                               ...................................
 


Alergias:                                                                                       SI                     NO                 

En caso positivo especificar:                                                               ...................................

Hábitos:

Toma medicamentos?                                                                    SI                      NO
 


Alcohol:                                                                                        SI                        NO
 


Tabaco:                                                                                          SI                        NO
 


Realiza actividad deportiva con altas temperaturas                   SI                      NO 
 


(Tuvo alguna vez complicaciones?? )                                        SI                        NO

En caso positivo especificar:                                                 .................................



Evaluación clínica:
 
Respiratorio:                                                                         Normal           Patológico
 


Cardiovascular:                                                                   Normal         Patológico
 


Abdominal:                                                                            Normal           Patológico
 


Neurológico:                                                                          Normal           Patológico
 


Osteoarticular:                                                                       Normal           Patológico
 


Otros:                                                                        Normal           Patológico

En caso positivo especificar:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Exámenes complementarios:
 


Radiografía tórax (frente y perfil)                                        Normal          Patológico
 


Electrocardiograma:                                                              Normal          Patológico
 


Ergometría: (mayores de 13 años)                                        Normal          Patológico    
 
Laboratorio completo:                                                           Normal          Patológico

Observaciones: (si usted considera apropiado agregar algún comentario hágalo a continuación): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
El deportista se encuentra:   APTO           para la práctica y Competencia deportiva.

APELLIDO Y NOMBRE DEL MEDICO: ………………………………

MATRÍCULA N°:   ……………… FIRMA: ……………………………

DIRECCION: …………………….  TELEFONO:   ……………………

FIRMA Y ACLARACION DEL DEPORTISTAS (O TUTOR EN CASO DE  MENORES):…………………………………………………………………..